sábado, 11 de mayo de 2013

PSORIASIS INFANTIL. CUANDO SOSPECHARLA




Autor: Dra. Valeria Ortiz Vega. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento de Medicina  Familiar UC.
INTRODUCCIÓN
La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel caracterizada típicamente por la aparición de placas eritematosas y escamas finas plateadas. Por lo general, éstas placas se desarrollan en áreas tales como el cuero cabelludo, rodillas y codos. En casos más graves puede comprometer amplias extensiones de la superficie de la piel (1).
La mayoría de los casos de psoriasis infantil no son lo suficientemente graves como para afectar a la salud en general, y pueden ser tratados de forma ambulatoria. En ocasiones, sin embargo, pueden ocurrir presentaciones más raras que amenacen la vida, y que requieran tratamiento intrahospitalario(1).
La prevalencia mundial de la psoriasis fluctúa entre 0,6 % a 4,8%(3). En el 2% de los casos esta condición se inicia antes de los 2 años. El 10% de los pacientes con psoriasis son diagnosticados antes de los 10 años(2,3).
La psoriasis presenta una agregación familiar. Los estudios muestran: (2)
  • El 58% de los niños psoriáticos tienen antecedentes familiares de la enfermedad.
  • Si uno de los progenitores tiene psoriasis el riesgo de tener un hijo con psoriasis es de 25%. Si ambos padres la tienen este sube a 60-70%.
  • Si no hay antecedentes de psoriasis en los padres, pero un hijo presenta la patología, el riesgo que un segundo hijo la presente es de un 25%. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se describen distintas formas de presentación de las psoriasis(1,2, 3):
  • Psoriasis en placas o vulgar (1,3): es la forma más frecuente de presentación, y corresponden al 75% de las psoriasis infantiles.
Se manifiesta como lesiones típicas de 5-10 cm de diámetro, a menudo situadas simétricamente sobre las superficies extensoras de las extremidades, espalda y cuero cabelludo. Presenta escamas en la superficie, característica prominente cuando las placas están en las áreas expuestas. Generalmente estas lesiones son asintomáticas, aunque algunos pacientes se quejan de prurito.
El curso de la psoriasis es impredecible. La psoriasis es una enfermedad crónica, sin embargo, puede tener una marcada variabilidad en la intensidad de sus síntomas a lo largo de su evolución. En el 25% de los casos presenta remisiones.
  • Psoriasis guttata(1,3, 4): es la segunda forma de presentación más frecuente en los niños. Se describe una fuerte asociación con estreptococo.
Se caracteriza por la aparición brusca de múltiples lesiones psoriáticas pequeñas, por lo general menores de 1 cm de diámetro, principalmente en el tronco. Puede aparecer también en cara y extremidades.
La psoriasis guttata se produce normalmente como una erupción aguda en un niño o un adulto joven sin antecedentes de psoriasis. Menos comúnmente, ocurre un brote de psoriasis guttata en un paciente con psoriasis preexistente.
Las lesiones suelen persistir durante varios meses antes de resolverse espontáneamente.
  • Psoriasis de las uñas (1,3): La prevalencia exacta de las alteraciones ungueales en psoriasis es incierto. Se estima que se producen cambios en las uñas hasta en la mitad de los pacientes con psoriasis, y son la única manifestación de la psoriasis en el 1 al 5 % de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal se producen por afectación de la matriz o el lecho ungueal. La típica anormalidad asociada consta de unas pocas a varias lesiones puntiformes pequeñas esparcidas por la superficie de la uña (pitting). Cuando está involucrado el lecho ungueal, se aprecia un cambio de color localizado que se asemeja al color canela-marrón del aceite, conocido como el "signo de la gota de aceite". Se puede ver también hiperqueratosis subungueal que representa la afectación más grave, puede confundirse con onicomicosis.
La psoriasis ungueal generalmente es refractaria a los tratamientos más actuales y suelen requerir tratamiento sistémico o inyecciones subungueales de glucocorticoides.
  • Psoriasis inversa (3)La afectación de las superficies flexoras es particularmente común en los lactantes y los niños pequeños. El área del pañal con frecuencia es el primer sitio afectado, con eritema bien definido carente de escama. En este sitio, la psoriasis debe ser diferenciada de la dermatitis de contacto irritante y dermatitis seborreica.
  • Psoriasis pustulosa (1): es una forma grave de psoriasis con complicaciones potencialmente mortales. Se caracteriza por aparición abrupta de eritema generalizado escamoso y aparición de pústulas superficiales con erosiones. Esta forma se puede asociar a malestar general, fiebre, diarrea, leucocitosis, hipocalcemia y anormalidades hepáticas. 
Existen variantes menos graves que se presentan por lo general en adultos.
Causas descritas de psoriasis pustulosa incluyen el embarazo, la infección y la suspensión brusca de corticoides orales.
  • Psoriasis eritrodérmica(1):  manifestación poco común de psoriasis que puede ser aguda o crónica. Se caracteriza por eritema y descamación generalizada de la cabeza a los pies. Los pacientes afectados por esta forma de presentación tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la pérdida de la barrera de protección que otorga la piel, tales como infección (incluyendo sepsis) y anomalías electrolíticas.
 FACTORES PRECIPITANTES
Como ya se mencionó, la psoriasis es una enfermedad crónica cuyo curso es impredecible, sin embargo se han podido identificar algunas situaciones que podrían empeorar o reactivar una psoriasis que está en remisión(1,3,6):
  • Trauma físico (fenómeno de Koebner): uso de ropa apretada, grataje, golpes, uso de pañales, etc.
  • Infecciones: tanto bacterianas como virales, más importante en niños (45%).
  • Estrés psicológico.
  • Morbilidad psiquiátrica.
  • Medicamentos: los más comunes son el uso de betabloqueadores, litio y drogas antimaláricas. Otros fármacos que se han reportado  como gatillantes incluyen inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, AINEs y terbinafina, sin embargo, estos medicamentos no han sido definitivamente asociados con exacerbaciones de psoriasis.
  • Drogas: la prevalencia de la psoriasis es mayor entre los pacientes que abusan del alcohol.
 DIAGNÓSTICO
La historia y el examen físico suelen ser suficientes para plantear el diagnóstico de psoriasis en la gran mayoría de los casos. Es importante prestar atención a los detalles sutiles en el cuero cabelludo (compromiso con escamas gruesas y adherentes que traspasan la línea frontal de implantación del cabello) y en las uñas (pitting, signo de la gota de aceite).
En raras ocasiones es necesaria una biopsia de piel para descartar otras condiciones(1,2).
Existe una técnica denominada Raspado metódico de Brocq que suele recomendarse para hacer el diagnóstico de psoriasis. Consiste en raspar en fases las lesiones en placa con una cucharilla de modo de identificar los signos característicos de esta condición:
  • Formación de escamas blanquecinas.
  • Desprendimiento de una fina membrana de escamas nacaradas en bloque.
  • Queda una superficie eritematosa exudativa con pequeños puntos hemorrágicos, denominado signo de Auspitz.

Un estudio antiguo (5) reportó que el signo Auspitz (+) estaba presente sólo en 41/ 234 pacientes con psoriasis, lo que evidencia una baja sensibilidad. Por otro lado puede observarse también en otras enfermedades lo que indica una baja especificidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL(1,2)
Existen múltiples condiciones que pueden confundirse con la psoriasis. Entre ellas se encuentran:
  • Tiña capitis.
  • Dermatitis seborreica.
  • Dermatitis atópica.
  • Candidiasis y/o dermatitis de contacto irritativa de la zona del pañal
 RESUMEN
La psoriasis puede afectar a los niños y un porcentaje significativo de las personas afectadas por esta condición inician sus síntomas en la infancia.
Existen diversas formas de presentación de la enfermedad, siendo la más frecuente en la infancia la psoriasis vulgar.
El diagnóstico es predominantemente clínico, y exige atender a detalles como localización y características de las lesiones evaluando dirigidamente zonas claves como implantación frontal del cabello, uñas, pliegues, zonas extensoras y en los más pequeños la zona del pañal. 
 REFERENCIAS
1.- Feldman S. (2012). Clinical  manifestations,  and  diagnosis  of  psoriasis.  UpToDate.
2.- Valdés M. (2005).  Dermatosis eritematoescamosas. Revista chilena de pediatría v.76 n.4 Santiago.
3.- Siddha SK, Burden A. (2007). Recognition and treatment of psoriasis in children. Paediatrics and Child Health. v.17, n 10, 390-394.
4.- Nicholas R. (2002). The Role of Streptococcal Infection in the Initiation of Guttate Psoriasis. Arch Dermatology;128(1):39-42.
5.- Bernhard JD. (1990). Auspitz sign is not sensitive or specific for psoriasis. J Am Acad Dermatol; 22(6 Pt 1):1079-81.
6.- Benoit S. (2007). Childhood psoriasis. Clinics in Dermatology; 25, 555–562.


http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/392.html

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